FAQ : Myélome

Qu’est ce qu’un myélome ?

Le myélome multiple est un cancer hématologique affectant les plasmocytes, un type de globules blancs présents dans la moelle osseuse. Ces cellules, normalement impliquées dans la production d’anticorps, prolifèrent de manière incontrôlée dans le myélome, affectant ainsi la production de cellules sanguines normales et fragilisant les os.

Différences entre le myélome et d’autres cancers du sang

Le myélome multiple est souvent comparé aux leucémies et aux lymphomes, mais il présente des caractéristiques distinctes :

Il touche les plasmocytes dans la moelle osseuse (et non les globules blancs comme la leucémie).
Il ne forme pas de tumeur unique mais se dissémine dans plusieurs os.
Contrairement aux lymphomes, il n’affecte pas directement les ganglions lymphatiques.

Quelles sont les principales histologies (sous-types) des myélomes ?

Le myélome multiple est une maladie hétérogène qui peut être classée en plusieurs sous-types histologiques en fonction des caractéristiques des immunoglobulines produiteset des plasmocytes tumoraux.

1. Classification selon le type d’immunoglobuline produite

Les plasmocytes cancéreux produisent une protéine monoclonale spécifique, qui peut être détectée dans le sang ou l’urine :

Myélome à IgG (le plus fréquent, environ 50 % des cas).
Myélome à IgA (20 % des cas).
Myélome à chaînes légères (lambda ou kappa, 15-20 % des cas).
Myélome à IgD ou IgE (rare, moins de 2 % des cas).
Myélome non sécrétant (les plasmocytes tumoraux ne produisent pas de protéines détectables, environ 1-2 % des cas).

2. Variantes particulières du myélome

Certaines formes de myélome présentent des caractéristiques spécifiques :

Plasmocytome solitaire : tumeur unique de plasmocytes, sans atteinte médullaire diffuse.
Myélome indolent (asymptomatique) : présence de plasmocytes tumoraux sans symptômes ni complications (fractures, insuffisance rénale, hypercalcémie).
Leucémie à plasmocytes : forme agressive avec présence de plasmocytes tumoraux circulants dans le sang.

Quels sont les biomarqueurs ou mutations génétiques impliqués dans les myélomes ?

Les biomarqueurs et mutations génétiques varient selon les sous-types de myélome et permettent d’orienter les stratégies thérapeutiques :

Myélome à mauvais pronostic

Délétion 17p (TP53) : Associée à une résistance aux traitements standards et à une évolution agressive.
t(4;14) (FGFR3-MMSET) : Induit une prolifération rapide des plasmocytes tumoraux, souvent réfractaires aux thérapies conventionnelles.
Gain de 1q21 (+1q21) : Favorise la progression tumorale et diminue la réponse aux traitements.

Myélome à meilleur pronostic ou cible thérapeutique

t (11;14) (CCND1-IGH) : Associée à un meilleur pronostic, cette mutation répond aux inhibiteurs de BCL-2 (venetoclax).

Ces anomalies génétiques jouent un rôle clé dans le pronostic et le choix des traitements, permettant une approche personnalisée du myélome multiple.

Quels sont les stades de développement du myélome ?

Contrairement aux cancers solides qui utilisent le système TNM, le myélome multiple est classé selon des critères biologiques, génétiques et cliniques pour évaluer la sévérité de la maladie et adapter le traitement.

La classification de Salmon et Durie, développée en 1975, est l’un des premiers systèmes de stadification du myélome multiple. Cette classification repose sur des paramètres cliniques et biologiques permettant d’estimer la masse tumorale du myélome dans l’organisme.

Elle reste encore utilisée aujourd’hui, notamment dans des contextes spécifiques, bien que les nouvelles classifications la remplacent progressivement.

Le Système International de Stadification (ISS) a été développé pour améliorer la classification du myélome multipleet affiner le pronostic des patients. L’ISS utilise des biomarqueurs sanguins plus précispour évaluer la sévérité de la maladie.

Classification de Salmon-Durie

Stade (Salmon-Durie)	Critères
Stade I — faible masse tumorale	Tous les critères suivants sont présents : hémoglobine > 100 g/l ; calcémie ≤ 3 mmol/l ; absence de lésion osseuse (ou lésion unique) ; IgG < 50 g/l, IgA < 30 g/l, excrétion urinaire de chaînes légères < 4 g/24 h
Stade II — masse tumorale intermédiaire	Ne répond à la définition ni du stade I ni du stade III
Stade III — forte masse tumorale	Présence d’au moins un des critères suivants : hémoglobine < 85 g/l ; calcémie > 3 mmol/l ; lésions osseuses multiples ; IgG > 70 g/l, IgA > 50 g/l, excrétion urinaire de chaînes légères > 12 g/24 h

Chaque stade est complété par une sous-classification selon la fonction rénale :

Sous-classe	Fonction rénale
A	Fonction rénale préservée : créatinine ≤ 180 μmol/l
B	Insuffisance rénale : créatinine > 180 μmol/l

Système International de Stadification (ISS)

Stade (ISS)	Paramètres
I	β2m < 3,5 mg/l et albumine > 35 g/l
II	β2m < 3,5 mg/l et albumine < 35 g/l, ou β2m de 3,5 à 5,5 mg/l
III	β2m > 5,5 mg/l

Comment traite-t-on un myélome ?

Le traitement du myélome multiple dépend de plusieurs facteurs : stade de la maladie, âge du patient, état général et facteurs génétiques. Il repose sur une approche combinée incluant des traitements ciblés, la chimiothérapie, l’immunothérapie et parfois la greffe de cellules souches.

1. Traitement de première ligne (patient nouvellement diagnostiqué)

Le traitement initial vise à réduire la charge tumorale et contrôler les symptômes.

a) Patients éligibles à la greffe de cellules souches

Pour les patients jeunes (< 70 ans) et en bonne santé.

Traitement d’induction (réduction de la tumeur avant la greffe)
- Trithérapie standard :
  - Inhibiteur du protéasome (ex: bortézomib).
  - Immunomodulateur (ex: lénalidomide ou thalidomide).
  - Corticoïde (ex: dexaméthasone).
Greffe de cellules souches autologues
- Après une chimiothérapie à fortes doses (melphalan).
- Permet une rémission prolongée.
Traitement de consolidation et d’entretien
- Lénalidomide pour maintenir la réponse et retarder les rechutes.

b) Patients non éligibles à la greffe

Pour les patients plus âgés (> 70 ans) ou avec des comorbidités.

Trithérapie adaptée (bortézomib + lénalidomide + dexaméthasone) ou chimiothérapie adaptée.
Traitement de maintenance pour prolonger la rémission.

2. Traitement des rechutes ou myélome réfractaire

Lorsque la maladie récidive après un premier traitement.

Nouvelles thérapies ciblées
- Ex: Daratumumab (anticorps monoclonal anti-CD38).
- Ex: Carfilzomib (inhibiteur du protéasome).
- Ex: Pomalidomide (immunomodulateur).
Chimiothérapies de rattrapage
- Association de nouveaux médicaments pour contrôler la rechute.

CAR-T cells et anticorps bispécifiques (nouvelles approches expérimentales).